海外医疗器械定价与支付方式梳理

1、海外医疗器械定价及管控机制

美国是市场化主导的国家，且其未建立全民医保，因此，美国对医疗器械产品价格采取以市场化定价机制为主、卫生部门进行适度调节的思路，最终产生了按产品价值与市场竞争定价法、政府部门通过市场手段影响采购价格的价格形成机制。

英国的医疗卫生体制为政府主导型，英国卫生服务系统（NHS）负责管理医疗卫生的相关事务，医疗服务和药品、器械的支付方和提供方都是有政府直接提供经费、控制和经营。因此，英国主要通过政府采购的方式和过程影响器械产品的价格形成。

德国拥有强大的社会保险制度，其在历史发展过程中形成了强制型社会健康保险辅以商业保险的医疗保险制度。德国政府在医疗器械的招标采购过程中仅负责制度和法规设计，德国社会保险制度由上千个疾病基金负责管理，因此，其医疗器械定价主要由社会保险部门来约束。

医疗器械价格形成过程有诸多利益集团参与，不同利益集团的角色、资源、影响力等方面都存在显著差异，他们最终的行为倾向会对医疗器械价格的确定产生重要的影响。

海外控制医疗设备和耗材费用的过快增长以间接管理为主。各国控制医疗设备和耗材费用的过快增长主要有以下几种方法：（1）通过第三方组织制衡，如美国通过保险公司和卫生保健管理组织(MCO)批量折扣、使用目录进行制衡；（2）通过集中采购降低采购成本，如英国集中采购在控制成本的同时注重产品的改进和创新；（3）通过医保控费制度进行制衡，如德国统一规定部分医疗器械的最高报销限额；（4）通过制定明确的价格法规进行管理，如加拿大采取比价法制定器械价格；（5）通过制定大型医用设备的配置、审批制度制衡大型设备的支出成本，如西班牙和比利时，建立了根据人口比例采购大型医疗设备的审批制度。

2、海外医疗器械支付方式

医疗器械的支付也不同于一般的消费品，很多时候使用者并不是医疗器械的实际支付者（常常由医保来支付，也可能是医院来支付）。目前全球比较常用的医疗费用支付方式有：按项目付费、按服务单元付费（应用较少）、按人头付费、总额预付、按病种付费等，各种付费方式都有其优缺点。

按人头付费（Capitation）是指医疗保险组织根据医疗机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每个服务对象（人）的支付标准及所服务的人口数，向该医疗机构预先支付一笔固定费用，医疗机构则负责向目标人群提供相应的医疗服务，如果医疗机构提供服务的总成本超出了支付总额，则经济风险由医疗机构承担，这也是一种预付费方式，如英国的全科医生都是采用这种方式。

总额预付（GlobalBudget），是指在年度医保基金收入预算确定的情况下，对医保基金总支出的计划安排，即医疗保险机构根据某一区域以前年度参保人数、就诊患者数量、次均卫生费用水平，综合考虑就诊患者数量增长、通货膨胀、技术进步等因素确定下一年的费用预算总额，然后将费用分配到不同的医院及科室，医疗机构在预算费用内提供医疗服务的一种支付方式，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担，以保证医保费用支出控制在合理的增长范围（一般不大

于医保基金收入的增长水平）。总额预付是过渡阶段的支付方式，例如德国70年代开始实施总额预付，2003年后逐步过渡到按病种付费。

按病种付费，即DRGs(DiagnosisRelatedGroups)是当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。目前世界上共有30多个国家已经实施或正在实施按病种付费制度，应用比较成熟的国家主要有美国、英国、德国和澳大利亚等。

表：国内外医保支付方式比较

资料来源：锐观咨询整理