关于推行DRGs能够有效控制医疗费用及对行业影响

未来集采城市预计参考药品采购，支付方式以DRGs为主。高值耗材集采的试点城市标准与药品集采类似，预计也会从试点城市开始推广，针对二级以上公立医院加强监控。支付方式预计会采用以按病种付费为主的多元化支付方式。

高值耗材集中采购主要涉及骨科和心血管介入器械（支架）。2017年7月，国家卫计委《关于印发医用耗材专项整治活动方案的通知》提到“全面落实《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》；强化对高值医用耗材特别是植介入类医用耗材的价格监管；高值医用耗材使用信息上报制度；重点监控高值医用耗材使用情况”；9月，卫计委开展国家高值医用耗材价格谈判，将药物冠状动脉支架系统、人工髋关节假体、植入型心律转复除颤器系列（ICD）、心脏再同步化治疗系列（CRT）作为谈判试点产品。考虑到该类高值耗材同质性高、易标准化、临床使用金额较高，预计未来是国家高值耗材带量采购试点的重点品种。

两票制全国性推广有待研究，地方先行。2016年12月，国务院医改办印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，推动在公立医疗机构药品采购中落实“两票制”。实施以来，起到了规范流通市场的作用，加快了流通领域的整合和规模化发展。2019年12月5日，国家医保局对十三届全国人大二次会议第1209号建议进行了答复，答复中指出，考虑到高值耗材与药品之间巨大的差别及其临床使用和售后服务的复杂性，关于高值耗材“两票制”问题有待进一步研究。这也意味着，高值耗材两票制在国家层面仍将处于研究状态，短时间内不会全国统一要求执行，但从地方的情况看，大部分省份已经开始或全面实施耗材两票制，仅有6个省/市尚未发布相关政策。

对于渠道商的影响大于工业。我们认为，在统一的器械编码规则出来之前，植入性器械要实现带量采购比较困难，对于高值耗材占比较高的企业有足够的时间窗口对产品和销售方式进行调整；此外，受产能制约，器械很难像药品一样做到独家中标，再加上目前我国的高值耗材基本以进口为主，高值耗材集采有利于国产器械龙头整合市场，提高市场占有率。若高值耗材的带量采购推行，受影响最大的是器械的配送企业，由于我国目前的高值耗材以经销方式为主，高值耗材的集中采购将极大压缩流通环节的利润。

国务院在2017年发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，由此，开展DRG付费国家试点应运而生。2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，将DRG国家试点提上日程。2019年5月，北京、天津、河北省邯郸市等30个DRG付费试点城市公布“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三步走的总规划，各试点城市确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

表：DRGs政策推进过程

资料来源：锐观咨询整理

目前我国的医疗端广泛实行按服务项目付费，属于后付费制度，难以有效控制医疗费用。DRG付费按照“临床治疗方法近似、费用成本近似”的原则，对复杂的医疗行为进行归类，医保基金和患者个人按照同病组同费用原则，向医院支付医疗费用。推行DRG付费有利于推动医保精细化管理，提高医保基金使用效率，规范医疗行为，切实维护参保人健康权益。参照美国、德国等发达国家的经验，总额预付、DRGs等方式能够有效控制医疗费用。

我国从上世纪80年代便已开始探索DRG的付费，经历了20年的发展，形成了以BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG为主的DRG四大流派，但不同的版本技术标准差异较大，运行情况和成效也不尽相同，因此今年10月份国家医保局出台了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术文件，推出了国家版本的CHS-DRG，包括26个主要诊断大类（MDC），376个核心DRG（ADRG），其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。该文件的出炉意味着我国的DRG走上了统一道路。

2019年5月，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单。30个城市涵盖了4个直辖市和26个地级市。从地理位置来看，除西藏外，各省份均有1市为试点，覆盖全国；从行政级别来看，有省级城市、副省级城市以及普通地市；从经济水平来看，既有发达地区，也有中等和欠发达地区。本次DRG付费国家试点城市具备较高的代表性。

在这30个城市中，部分城市先前已经对DRG付费进行了探索，如北京、沈阳和金华等，金华在2017年试点DRGs后，市区医保年度费用（2017年7月-2018年6月）同比下降了7.46%，成效显著，但也有部分城市要从零开始。在试点城市名单发布后，浙江省、山西省和山东省陆续发布了省级DRG付费政策。

表：省级DRGs政策

资料来源：锐观咨询整理

从各地区的情况来看，DRG付费的推广速度仍比较慢，在医院端的推广难度比较大，最核心的难题在于入组与基础费率计算，病案首页填写准确率较低导致了计算的原始数据偏离程度较高，因此未来若要加强DRG付费的推广，还需要统一的疾病诊断和操作编码，高质量、电子化的病案首页数据，医院信息系统的支持，申报人员适度的DRG相关培训等，这样才能保证医生正确记载病程，疾病分类员正确进行疾病分类，申报员正确进行DRG分类。