一文解读基本医保医用耗材目录的使用

国家医疗保障行政部门按照统一的编码规则，为医用耗材编码。加强医用耗材医保编码与医疗器械唯一标识的衔接应用。建立医保目录内医用耗材编码定期维护、审核、公示、发布机制。医保目录内医用耗材编码数据库按季度更新。各级医保部门要按规定使用统一的医用耗材编码。

2019年6月27日，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号），《通知》表示：为形成全国统一的医疗保障标准化体系，国家医保局明确从医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准开始试点。到2020年，在全国统

一医疗保障信息系统建设基础上，全面实现15项信息业务编码标准的落地使用，并同步发布了《医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法》，其中医保医用耗材编码分5个部分共20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示：其中第1部分是耗材标识码，第2部分是分类码，第3部分是通用名码，第4部分是产品特征码，第5部分是生产企业码，其中第4部分和第5部分都是建立在“医疗器械唯一标识UDI”的基础上。随着医疗器械唯一识别编码的落地，医保医用耗材全国统一编码也将加速推进。从《治理高值医用耗材改革方案》规定的时间节点来看，制定医疗器械唯一标识系统规则以及逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码均将在2020年底前完成。

2019年12月，国家医疗保障局发布《关于公示医保医用耗材分类与代码数据库第一批医用耗材信息的通知》，经公示无异议后，第一批医用耗材信息将纳入国家医保医用耗材分类与代码数据库，供各地医疗保障部门使用。此次国家医保局发布的第一批医用耗材统一编码名单，首先根据医用耗材学科、用途、部位、功能、品种，形成了17个一级分类（学科、品类）、176个二级分类（用途、品目）、1073个三级分类（部位、功能、品种），再根据耗材的材质、规格（特征、参数）以及生产企业进一步编码分类，包含共计30332种耗材，其中骨科材料的数量最多，高达18537种；其次为基础卫生材料达2970种；非血管介入治疗类材料、吻合器及附件、血管介入治疗类材料紧随其后，均达1000种以上。2020年6月4日，国家医保局发布《关于公示医保医用耗材分类与代码数据库第二批医用耗材信息的通知》，内容根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》有关要求，第二批公布的数量为603158个型号的耗材。

表：医保医用耗材分类与代码数据库第一批医用耗材信息公示（部分列示）

在招采与挂网方面，《办法》规定公立医疗机构采购的医用耗材都须经过集中采购相应程序在省级集中采购平台挂网后采购。谈判准入的医用耗材在谈判协议期内直接挂网采购。在医疗机构配备方面，定点医疗机构应优先配备和使用《基本医保医用耗材目录》内医用耗材及医保部门组织的集中带量采购中选医用耗材。

医用耗材的医保支付

同时，该《办法》对于医用耗材的医保支付方式也做出了明确规定。对于独家产品，原则上通过谈判确定首次医保支付标准。谈判成功的，医保部门按照谈判协议确定的支付标准支付。谈判不成功的，不纳入医保支付范围，已被纳入目录的要予以调出。医用耗材的谈判规则另行制定。对于非独家产品，原则上通过集中采购确定和调整支付标准。各省级医疗保障行政部门根据国家、联盟和本省（自治区、直辖市）带量采购结果，以类别相同、功能相近医用耗材的最低中选价确定本省（自治区、直辖市）的医保支付标准。对于未纳入带量采购范围的医用耗材，由各省（自治区、直辖市）根据目录中支付标准的计算方法确定支付标准。医用耗材医保支付标准的确定规则另行制定。

医用耗材的具体支付方式、支付比例等原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

总体来看，《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》是对2019年7月19日国务院办公厅《治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号），即“37号文”中提到“建立高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理，健全目录动态调整机制”的具体落地，从时间节点来看，“37号文”要求2020年6月底前出台准入管理办法，政策的推出时间符合预期。通过建立医用耗材基本医保准入制度，实行医用耗材目录管理，健全目录动态调整机制，及时增补必要的新技术产品，退出不再适合临床使用的产品。创新医疗器械上市后无需在各地分别获得医保准入资格，有利于创新耗材及时纳入医保放量。对于非独家产品，原则上通过集中采购确定和调整支付标准，各省级医疗保障行政部门根据国家、联盟和本省（自治区、直辖市）带量采购结果，以类别相同、功能相近医用耗材的最低中选价确定本省（自治区、直辖市）的医保支付标准，国产医疗器械由于具有性价比高的优势，在统一的医保支付标准下，患者自费比例低，有助于国产器械使用比例提升。