电子病历定义及行业相关政策解读

电子病历在国际上有不同的称谓，如EMR、CPR、EHR等。不同的称谓所反映的内涵及外延也有所不同。虽然人们对电子病历应当具备的一些基本特性有相同或相近的认识，但由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，对电子病历尚没有形成一致的定义。

尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。

一是信息内容，EHR不仅包括了个人的医疗记录，即门诊、住院就诊的所有医疗信息，还包括个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、健康状态等内容。也有人认为，电子病历除了专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。

二是功能方面，电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。虽然准确、具体地罗列电子病历系统的功能还比较困难，但电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体上可归纳为三个方面：医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。

图表1：不同机构对电子病历的定义

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在国内，人们一般仅使用“电子病历”一词来表达上述不同概念，在几个概念之间没有直接的区分。当人们在医院内部的背景下讨论电子病历时，指的是医疗机构内部的电子病历；当在区域医疗信息化范围内讨论时，指的是的电子健康记录。

电子病历是我国推进分级诊疗与积累医疗大数据的系统基础。分级诊疗涉及到双向转诊，实现电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通是分级诊疗顺利进行的基础。同时，完整电子病历系统有利于实现医疗大数据的记录与保存，促进医疗大数据价值的发挥。

自2009年以来，国家相关部委多次出台文件普及电子病历；2017年2月，卫计委颁布实施《电子病历应用管理规范（试行）》，进一步规范电子病历的书写和应用规范。

图表2：截至2017年电子病历相关政策汇总

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